علل و درمان تعریق بیش از حد
روی پوست انسان به طور میانگین بیش از 2 میلیون غده عرق وجود دارد که این غدد در تمام سطح بدن پراکنده شده‌ا‌ند؛ عرق کردن از جمله واکنش‌های طبیعی بدن انسان است که به کاهش دمای سطحی و‌ تنظیم‌ درجه‌ حرارت‌ کمک فراوان می‌کند ، اما گاهی اوقات میزان ترشح عرق بالاتر از حد معمول می‌شود و مشکلاتی برای افراد به‌وجود می‌آورد.

 غدد عرق در لایه میانی پوست قرار گرفته‌اند به صورتی که انتهای هریک از آنها به سطح پوست متصل است اما تعریق بیش از حد بدن یا هیپرهیدروزیس عارضه‌ای است که در آن فرد حتی در هوای سرد و بدون انجام هیچ فعالیت بدنی نیز عرق می‌کند.

 به غدد عرق، رگ‌های عصبی بسیاری که در فعالیت آنها تاثیر می‌گذارند نیز وصل‌اند.

نشانه‌ها

هیپرهیدروزیس از دوران نوجوانی ( قبل از 25 سالگی) قابل تشخیص بوده و معمولا سابقه فامیلی در ابتلای به آن تاثیرگذار است.
در این عارضه خیس بودن مداوم کف دست، پا و زیر بغل از علائم شایع است ـ معمولا سر و صورت کمتر درگیر می‌شود ـ به طوری که این موارد حتی بر اعتماد به نفس و روابط اجتماعی فرد تاثیرگذار است.

 تعریق زیاد بدن، بیماری نبوده و تنها غدد عرق افراد مبتلا بیش از حد معمول فعال هستند،  تعریق در هوای گرم تابستان تشدید و در زمان خواب کاهش می‌یابد.

علل

طبق تحقیقات صورت گرفته تعریق بیش از حد بدن ارتباط چندانی به هیجان‌های عاطفی ندارد. هرچند دلیل این عارضه هنوز به طور کامل مشخص نیست، اما مشکلات ژنتیکی در فرد، یکی از دلایل اصلی هیپرهیدروزیس است.

 در اثر برخی محرک‌های فیزیولوژیک، دست‌ها و پاها در فرد مبتلا سرد و مرطوب شده و بیش از حد عرق می‌کنند،  بیماری‌هایی نظیر پرکاری غده تیروئید، دیابت، کاهش شدید قندخون، بیماری‌های عفونی و تب‌ دار و همچنین مصرف برخی داروها از جمله علل تعریق بیش از حد بدن هستند.

 تمرینات شدید ورزشی، چاقی، یائسگی، بارداری، درمان‌های هورمونی و اختلالات شدید روحی ـ روانی از دیگر عوامل تعریق بیش از حد در افراد است، ولی جزو تقسیم‌بندی مورد اشاره قرار نمی‌گیرند.

درمان

هرچند درمان قطعی برای این عارضه وجود ندارد ، اما می‌توان از عوارض تعریق بیش از حد بدن کاست. به وسیله مصرف دارو می‌توان تا حد زیادی تحمل فرد مبتلا را بالا برد ،  هرچند از یک سو داروهای مورد استفاده میزان ترشح را کاهش می‌دهند و این حالت برای فرد خوشایند است، اما از سوی دیگر دارو می‌تواند باعث عوارض جانبی نظیر تپش قلب، افزایش فشارخون، خشکی دهان و تاری دید شود لذا روش دارو درمانی، زیاد مورد استفاده قرار نمی‌گیرد.

: علاوه بر استفاده از داروهای موضعی، تزریق بوتاکس (ماده ضد چروک) در محل غدد عرق و یا استفاده از اسپری‌های خوشبوکننده بدن، یونتوفورزیس از دیگر روش‌های درمانی است که پزشکان در مواجهه با این عارضه به کار می‌برند. در این روش، درمان با استفاده از تکنولوژی الکتریکی انجام می‌شود به طوری که جریان الکتریکی مخصوصی توسط دستگاه یونتوفورزیس ایجاد و این جریان از طریق الکترودهای خاص به نواحی دارای عرق زیاد وارد می‌شود تا به این وسیله غدد عرق سرکوب شوند.

 عمل جراحی شامل تخلیه غدد عرق زیر بغل و یا قطع اعصاب سمپاتیک سینه‌ای نیز هر چند با عوارضی همراه است اما در برخی موارد به کار می‌رود.

توصیه

استفاده از صابون‌های ضدباکتری، استحمام مرتب و شستشوی بدن و مصرف مایعات به میزان کافی تا حدود زیادی می‌تواند در کنترل تعریق بیش از حد بدن مفید باشد. این استادیار دانشگاه توصیه می‌کند: افراد مبتلا به این عارضه از مصرف مواد غذایی ادویه‌دار و تند و همچنین نوشیدنی‌های حاوی کافئین، قهوه و شکلات که مصرف آنها موجب افزایش ترشحات غدد برون ریز می‌شود خودداری کنند.

بیماری  هیپرپلازی  مادرزادی آدرنال

در برخی از کشورهای جهان، انجام تستهای غربالگری نوزادان در بدو تولد اجباری است. این آزمایش به وسیله چند قطره خون، که از کف پا نوزاد گرفته می شود قابل انجام است. یکی از دلایل انجام تستهای غربالگری، تشخیص نوزادان مبتلا به تورم مادرزادی غده آدرنال یا (CAH) است. این مجموعه برای آگاهی والدین درباره این بیماری، گردآوری شده است.
بیماران مبتلا به CAH ممکن است، علایم متفاوتی داشته باشند. این بیماری، به وسیله مصرف داروهای خاص و ارتباط منظم با پزشک، قابل کنترل است. اگر در هنگام مطالعه این جزوه، با سوال و یا اشکالی برخورد کردید، آنها را ثبت کرده و درباره آنها با پزشک معالج فرزندتان مشورت کنید.

بیماری CAH چیست؟

این بیماری، یک اختلال مادرزادی است و هنگامی ایجاد می شود که غده آدرنال از حد طبیعی بزرگتر شده و هورمون ضد استرس کورتیزول را، ترشح نکند.

وظیفه غده آدرنال چیست؟

غدد آدرنال، اندامهای کوچکی هستند که روی کلیه ها قرار گرفته اند و هورمونهای متفاوتی را ترشح می کنند. هورمونها، پیک های شیمیایی هستند که در یک بخش از بدن تولید شده و از طریق خون در بدن منتقل می شوند و دیگر بخشهای بدن را تحت تاثیر قرار می دهند. وجود هورمونها برای رشد و نمو و عملکرد طبیعی بدن، ضروری است. هورمونهایی که به وسیله بیماری CAH تحت تاثیر قرار می گیرند عبارتند از:

کورتیزول
کورتیزول، یک هورمون ضد استرس است و وظیفه آن حمایت بدن در مقابل عفونتها، صدمات و بیماریها و همچنین تولید انرژی است.

آلدوسترون

وظیفه این هورمون، احتباس نمک در بدن است. این هورمون به کلیه ها کمک می کند که نمک موجود در ادرار را باز جذب کرده و آن را به خون برگرداند. در صورت فقدان این هورمون، بیمار به راحتی آب بدن خود را از دست می دهد.

آندروژنها

آندوژنها هورمونهای جنسی مردانه هستند اما در بدن زنان نیز تولید می شوند و وجود آنها برای رشد اندامهای جنسی ضروری است.

چند نوع بیماریCAH وجود دارد؟

این بیماری بر اساس شدت کمبود آنزیم، به دو نوع کلاسیک و غیر کلاسیک تقسیم می شود.

CAH همراه با اتلاف نمک در این بیماری، غده آدرنال تقریبا هیچ هورمون کورتیزول و آلدوسترونی ترشح نمی کند اما مقدار آندروژن بیش از حد طبیعی است.
CAH مردانه نوع ساده در این بیماری مقدار آلدوسترون تولید شده کافی است، اما مقدار کورتیزول تولید شده کم و مقدار آندروژن تولید شده، بیش از حد طبیعی است.
CAH غیر کلاسیک یا NCAH CAH فرم غیر کلاسیک، نوع خفیف بیماری است که در دوران طفولیت و یا کمی بعد وجود دارد. در بدن این بیماران، مقدار کمی هورمون کورتیزول ساخته می شود و مقدار آلدوسترون نیز طبیعی است اما آندروژن تولید شده بیش از حد نرمال است.

ما در این مجموعه، تنها CAH نوع کلاسیک را بررسی خواهیم کرد.

هورمونهای آدرنال چگونه ساخته می شوند؟

ساخت هورمونها در چند مرحله صورت می گیرد. بدن برای هر یک از این مراحل، از پروتئین های ویژه ای که آنزیم نام دارند، استفاده می کند.
غده آدرنال کلسترول موجود در بدن را جذب کرده و با استفاده از آنزیم ها آن را تبدیل به کورتیزول، آلدوسترون و آندروژن می کند. غده آدرنال به وسیله غده هیپوفیز که در مغز قرار دارد، کنترل می شود. غده هیپوفیز همانند یک ترموستات عمل می کند، به این صورت که غده آدرنال را برای تولید مقادیر طبیعی هورمون، فعال و غیر فعال می کند. هنگامی که مقدار کورتیزول تولید شده در بدن کافی نباشد، هیپوفیز یک پیک شیمیایی، که هورمون محرک آدرنال (ACTH) نامیده می شود، به آدرنال فرستاده و دستور ساخت مقادیر بیشتری از کورتیزول را می دهد. اما هنگامی که مقدار کورتیزول بدن، بیش از حد طبیعی باشد، هیپوفیز غیر فعال شده و به آدرنال دستور استراحت می دهد و این غده تا هنگامی که سطح کورتیزول در بدن طبیعی است، به استراحت ادامه می دهد. به طور معمول، آدرنال و هیپوفیز در حالت تعادل با یکدیگر هستند.

چرا فرزند من، نمی تواند هورمونهای آدرنال را بسازد؟

کودکان مبتلا به CAH فرم کلاسیک، فاقد آنزیم ساخت هورمون کورتیزول هستند و در 3/2 موارد، این نقص مانع ساخت آلدوسترون از کلسترول نیز
می شود. به علت اینکه مقدار کورتیزول در بدن این افراد، همیشه پایینتر از حد طبیعی است، هیپوفیز به طور دائم به فعالیت خود ادامه داده و آدرنال را وادار به تولید مقدار بیشتر هورمون می کند. به این ترتیب سلولهای غده آدرنال رشد کرده و در نتیجه این غده بزرگتر از حد طبیعی می شود.
اگر آنزیم غایب باشد، آلدوسترون و کورتیزول ساخته نشده و سطح این دو هورمون در خون، پایینتر از حد طبیعی خواهد بود اما اگر مقدار کمی از آنزیم وجود داشته باشد، کورتیزول ساخته نمی شود اما آلدسترون وجود خواهد داشت. در هر دو مورد ذکر شده، کلسترول از مسیر اصلی خود منحرف شده و مقدار زیادی آندروژن تولید می کند. در نتیجه نوزاد دختر، ظاهری شبیه پسرها خواهد داشت، در حالی که نوزاد پسر به نظر طبیعی خواهد رسید.
کودکانی که آنزیم، در بدن آنها غایب است در خطر از دست دادن نمک و در نتیجه آب بدن در 20-10 روز اول زندگی خود هستند.
نوع بیماری CAH در این کودکان، به مقدار کورتیزول و آلدوسترون در بدن آنها بستگی خواهد داشت. برای ساخت کورتیزول از کلسترول، وجود 5 آنزیم ضروری است. اگر هر یک از این آنزیمها وجود نداشته باشند و یا به درستی عمل نکنند، بیماری CAH ایجاد می شود. 21 هیدروکسیلاز متداولترین آنزیم غایب، در بیماران CAH است. فقدان آنزیمهای دیگر، بسیار نادر است و در این مجموعه مورد بحث قرار نخواهند گرفت. متخصصین هورمون شناسی می توانند اطلاعات بیشتری در مورد این اختلالات نادر، در اختیار شما قرار دهند.

چه عاملی باعث فقدان و یا عملکرد نادرست آنزیم 21 هیدروکسیلاز می شود؟

کنترل ساخت آنزیم ها در بدن به عهده ژنها است. هر فرد برای ساخت آنزیم تولید کننده کورتیزول، یک جفت ژن دارد. افراد مبتلا به CAH یک جفت ژن معیوب دارند، که به درستی عمل نمی کنند. به علت این تغییر ایجاد شده در ژنها، یا آنزیم 21 هیدروکسیلاز تولید نمی شود و یا آنزیم ساخته شده عملکرد صحیحی ندارد. بیماری CAH ارثی است. به عبارت دیگر این بیماری از طریق ژنها از والدین به فرزندان منتقل می شود. افراد مبتلا به این بیماری، یک ژن معیوب از پدر و یک ژن معیوب از مادر خود دریافت کرده اند، همان طور که ژن رنگ چشم و رنگ پوست را دریافت کرده اند. این بیماری هیچگاه از بین نمی رود و همیشه همراه بیمار خواهد ماند. بیماری،CAH یک بیماری عفونی قابل انتقال همانند سرماخوردگی نیست.

آیا احتمال دارد که ما صاحب یک فرزند دیگر مبتلا به CAH شویم؟

هر یک از والدین کودکان مبتلا به ،CAH یک ژن معیوب و یک ژن سالم جهت ساخت آنزیم دارند، در نتیجه مقداری آنزیم، جهت تولید کورتیزول در بدن این افراد ساخته می شود. به این افراد ناقل می گویند. در ناقلین به ندرت، علایم بیماری مشاهده می شود. وقتی هر دو والدین ناقل باشند، 25% احتمال تولد کودک کاملا سالم،50% احتمال تولد کودک ناقل همچون والدین و 25% احتمال تولد کودک مبتلا به CAH در هر بارداری وجود دارد. احتمال تولد کودک مبتلا به CAH در هر بارداری مستقل از بارداری قبلی است. پس احتمال دارد که شما در آینده، صاحب یک فرزند دیگر مبتلا به CAH شوید.

اگر بیماری CAH درمان نشود، چه اتفاقی می افتد؟

بیماری CAH نوع کلاسیک، در صورت عدم درمان، می تواند باعث عدم تعادل نمک در بدن و در نتیجه دهیدراسیون، کاهش فشار خون، استفراغ، شوک و حتی مرگ شود. همچنین این بیماری، می تواند مشکلاتی در رشد و نمو کودک ایجاد کند. تشخیص به موقع بیماری و درمان با داروهای خوراکی می تواند از این مشکلات جلوگیری کند.

بیماری CAH چگونه درمان می شود؟

درمان این بیماری، شامل تجویز هورمونهایی است که بدن کودک قادر به ساختن آنها نیست. این هورمونها به صورت قرصهای خوراکی کورتیزون و هیدروکسی کورتیزون به بیمار داده می شود. کودکانی که مشکل عدم تعادل نمک دارند، باید فلودروکورتیزون نیز دریافت کنند تا تعادل نمک در بدن آنها به حالت طبیعی برگردد. معمولا به این کودکان، قرصهای سدیم و یا محلولهای نمکی داده می شود. این داروها باید روزانه مصرف شوند. مقدار دارو به سایز بدن و توانایی بدن در جذب دارو بستگی دارد. دوز مورد نیاز کودک شما به وسیله پزشک معالج تعیین خواهد شد.
بیماران مبتلا به CAH می توانند زندگی طبیعی داشته باشند. در زندگی بیماران تحت درمان، مشکلات بسیار کمی مشاهده می شود. این بیماران باید دوز داروی خود را به طور دقیق کنترل کنند تا مطمئن شوند که عملکرد جنسی آنها طبیعی است و مشکلات باروری در آنها به وجود نخواهد آمد.

داروهای هورمونی باید به چه صورتی مصرف شوند؟

دارو باید روزانه و در یک زمان مشخص به کودک داده شود. این کار باید به صورت عادت درآید تا فراموش نشود. در مورد کودکانی که کمتر از یک سال دارند باید، قرصها له شده و دارو با دقت بیشتری به آنها داده شود. وقتی کودک بزرگتر شد، خوراندن دارو به او آسانتر می شود. چندین روش برای دادن دارو به کودک وجود دارد:

برای نوزادان:
• قرصها را بین دو قاشق له کرده و سپس آن را با مقدار کمی آب و یا شیر خشک مخلوط کنید. این مخلوط را، از طریق یک قطره چکان و یا یک سرنگ مخصوص مواد خوراکی در یک طرف دهان کودک بریزید. برای اطمینان از اینکه کودک همه دارو را خورده است، کمی آب داخل قطره چکان و یا سرنگ بریزید و به کودک بدهید. از آب معمولی استفاده کنید. دارو را با آب گرم مخلوط نکنید.

•دستهای خود را با دقت بشویید. قرصها را بین دو قاشق له کنید. نوک انگشتتان را مرطوب کرده و در قرصهای له شده فرو کنید، سپس اجازه دهید نوزاد، قرصها را از روی انگشت شما بمکد. دوباره این کار را تکرار کنید تا زمانی که داروی پودر شده تمام شود. بعد از تمام شدن قرصها کمی آب به کودک بدهید.

برای کودکان نوپا و بزرگتر:
• قرص را درون قاشق قرار داده و چند قطره آب، به منظور نرم تر شدن به آن بافزایید. بعد از چند دقیقه چند قطره دیگر آب به قاشق افزوده و این مخلوط را به کودک بدهید.

• قرصهای له شده را با کمی از غذای کمکی کودک، شیر مادر و یا شیرخشک مخلوط کنید. همیشه این مخلوط را از باقیمانده غذای کودک جدا نگهدارید. به عنوان مثال اگر کودک شما صبحها دو قاشق غذاخوری غذای کمکی می خورد، قرصها را با نصف قاشق چایخوری از غذای کودک که در ظرف جداگانه ای ریخته اید مخلوط کرده و این سهم را جداگانه به کودک بدهید. برخی پزشکان توصیه می کنند که حداقل نیم ساعت پس از دادن دارو به کودک صبر کرده و سپس باقیمانده غذای کودک را به او بدهید. به این ترتیب شما مطمئن خواهید شد که کودکتان تمام هورمون را دریافت کرده است. قرصها را با تمام غذای کودک مخلوط نکنید. قرصها را در شیشه شیر کودک نریزید. چون ممکن است که کودک تمامی محتویات ظرف غذا و یا شیشه را نخورد. پس مقدار داروی دریافتی نیز کمتر می شود.

• زمانی که کودک بزرگتر می شود، ممکن است بتواند تمام قرصها را از طریق دهان دریافت کند. از آنجا که این قرصها بسیار کوچک هستند، به راحتی در آب دهان حل شده و بلعیده می شوند. این قرصها طعم بدی ندارند و کودک می تواند آنها را بجود.

چگونه اطمینان حاصل کنیم که مقدار داروی مصرفی، صحیح بوده است؟
انجام تستهای منظم آزمایشگاهی به شما توصیه خواهد شد. همچنین پزشک معالج، رشد و نمو و فشار خون فرزند شما را چک خواهد کرد تا اطمینان حاصل کند که دوز دارو مناسب است. هنگامی که کودک شما شدیدا بیمار است و یا آسیب دیدگی جدی دارد، دوز دارو بیشتر خواهد شد. کودک شما برای خراشهای جزیی و یا بیماریهای معمولی نیاز به داروی بیشتر نخواهد داشت. پزشک معالج، دوز دارویی مناسب را تعیین خواهد کرد.

اگر کودک مبتلا به CAH بیمار شد، چه باید کرد؟

افراد طبیعی وقتی بیمار می شوند و یا شدیدا صدمه می بینند، تولید کورتیزول در بدن آنها افزایش می یابد. مقدار اضافی کورتیزول به بدن کمک می کند تا با استرس ایجاد شده مبارزه کند. کودکان مبتلا به CAH توانایی تولید کورتیزول را ندارند، در نتیجه این افراد به داروهای ویژه ای نیاز خواهند داشت تا دچار بحران آدرنال نشوند. به این داروها، دوزهای استرس می گویند. شما باید با پزشک معالج فرزندتان در این باره مشورت کنید. پزشک به شما خواهد گفت که چه مواقعی از دوزهای استرس استفاده کنید. معمولا برای کودکان مبتلا به ،CAH داروی تزریقی هیدروکورتیزون نیز تجویز می شود و شما باید نحوه تزریق دارو را آموزش ببینید. به منظور رهایی از بیماری، معمولا دوز بالای دارو مورد نیاز است. پس از مصرف دوز استرس، کودک از تب و اسهال و استفراغ رهایی خواهد یافت.
استفراغ ممکن است، مانع جذب داروی مورد نیاز بدن شود و اسهال ممکن است باعث شود، کودک خیلی سریعتر آب بدن خود را از دست بدهد. تزریق هیدروکورتیزون در مواقعی که کودک قادر به نگهداری دارو در بدن خود نیست، ضروری است. همچنین در مواقعی که کودک، بنا به دلایل مختلف نیاز به عمل جراحی دارد، تزریق هیدروکورتیزون به وسیله متخصصین هورمون شناسی توصیه خواهد شد.

بحران آدرنال چیست؟

بحران آدرنال، یک وضعیت ناگهانی و خطرناک است که به علت عدم حضور مقدار کافی کورتیزول، در مواقع استرس زا همچون بیماری و یا صدمات جدی در بدن ایجاد می شود.

علایم بحران آدرنال چیست؟

علایم زیر ممکن است، به معنای شروع یک بحران آدرنال باشد:

ضعف و خستگی غیر طبیعی اسهال

سرگیجه، هنگام بلند شدن کاهش اشتها

حالت تهوع و استفراغ دل درد

اگر فرزندتان هریک از علایم بالا را داشت، فورا با پزشک تماس بگیرید، یک دوز دارو تزریق کنید و سریعا کودک را به بیمارستان برسانید.

چگونه می توان از کودک مبتلا به CAH مراقبت کرد؟

کودکان مبتلا به این بیماری، همیشه باید یک یادداشت به همراه داشته باشند که نام بیماری آنها در آن ذکر شده باشد، به عنوان مثال شما می توانید یادداشت را در یک گردنبند و یا یک دستبند جاسازی کنید. این یادداشت به پزشک کمک خواهد کرد که در مواقع اورژانسی سریعا تصمیمگیری کند و داروی مناسب (هیدروکورتیزون و یا گلوکوکورتیکوئیدها) را تجویز نماید.
اگر تصمیم سفر دارید، از پزشک بخواهید که یک نامه که حاوی خلاصه وضعیت کودک است در اختیار شما قرار دهد. پزشک معالج، در این نامه ذکر خواهد کرد که در مواقع اورژانسی، چه اقداماتی باید انجام شود.
کودکان CAH به مراقبتهای پزشکی ویژه نیاز دارند، اما آنها می توانند همانند دیگران از زندگی خود لذت ببرند. این کودکان در مقابل بیماریهای مختلف آسیب پذیرتر از دیگر همسالان خود نیستند. همچنین این بیماری تکالیف مدرسه آنها را تحت تاثیر قرار نخواهد داد. به یاد داشته باشید که کودک شما با درمان مناسب می تواند زندگی طبیعی داشته باشد.

آیا موضوع نگران کننده ای در ارتباط با این بیماری وجود دارد؟

سطح آندروژن در بدن کودکان مبتلا به این بیماری، بیش از حد طبیعی است. این بیماران، به منظور کاهش سطح آندروژن، هیدروکورتیزون دریافت می کنند. سطح افزایش یافته آندروژنها در بدن باعث بلوغ زودرس، رشد زودرس مو در اطراف اندامهای تناسلی، آکنه و تسریع روند رشد می شود.
استخوانهای دراز در بدن انسان، تا سنین خاصی قابلیت رشد دارند، سطح افزایش یافته آندروژنها باعث می شود این استخوانها قابلیت طویل شدن را، زودتر از موعد از دست بدهند. در نتیجه این بیماران، ممکن است در دوران کودکی قد بلندتر از حد طبیعی و در دوران بزرگسالی کوتاهتر از حد طبیعی باشند. درمان با هیدروکورتیزون از بروز این علایم، جلوگیری خواهد کرد. اما دریافت بیش از حد کورتیزول نیز می تواند باعث بروز عوارض جانبی همچون سرعت رشد پایین، صورت پف آلود و یا افزایش وزن شود. متخصصین هورمون شناسی دوز دارو را طوری تعیین میکنند که با کمترین عوارض جانبی، بهترین نتیجه را بگیرند.

آیا موضوع نگران کننده ای در ارتباط با پسران مبتلا به این بیماری وجود دارد؟

پسران مبتلا به این بیماری بدون انجام تستهای غربالگری تشخیص داده نمی شوند زیرا اندامهای جنسی خارجی آنها طبیعی است. امکان ایجاد بحران آدرنال به علت از دست دادن نمک، در این کودکان وجود دارد. اگر این کودکان درمان نشوند، ممکن است در آینده مشکلات باروری داشته باشند.

آیا موضوع نگران کننده ای در ارتباط با دختران مبتلا به این بیماری وجود دارد؟

جنسیت دختران مبتلا به این بیماری، ممکن است در بدو تولد تشخیص داده نشود. گاهی برای تشخیص جنسیت، بررسیهای بیشتری مورد نیاز است. در دختران مبتلا به CAH اندامهای جنسی داخلی همچون رحم و تخمدان کاملا طبیعی هستند اما اندامهای جنسی خارجی تحت تاثیر بیماری قرار گرفته و شبیه اندامهای تناسلی یک نوزاد دختر طبیعی نیستند. در نوزادان دختر مبتلا به CAH، کلیتوریس و لبه های خارجی واژن رشد غیر طبیعی داشته و دهانه واژن را مسدود می کنند. به یاد داشته باشید که این اختلالات به وسیله عمل جراحی قابل درمان هستند. به وسیله عمل جراحی دهانه واژن باز شده و اندازه کلیتوریس کوچکتر می شود. نحوه انجام این عمل جراحی و زمان انجام آن، باید دقیقا بررسی شود. نادر بودن این اختلال، به همراه حساسیت مراحل انجام عمل، باعث شده است که متخصصین با تجربه جراحیهای ترمیمی، انجام این عملها را به عهده بگیرند.

تشخیص قبل از تولد CAH

شما می توانید با مشاورین ژنتیک و یا متخصصین هورمون شناسی مشورت کنید که آیا می توان CAH را در طول بارداری تشخیص داد یا خیر. مطالعات نشان می دهند که داروهایی وجود دارند که می توانند در طول ماههای اول بارداری استفاده شوند تا احتمال تولد نوزاد دختر با اندامهای جنسی غیر طبیعی را کاهش دهند.

آیا رشد فرزند من، همانند دیگر کودکان خواهد بود؟

در بیمارانی که درمان شده اند، رشد جسمی و ذهنی طبیعی خواهد بود و زندگی طبیعی برای این بیماران پیش بینی می شود. زنان درمان شده بارداری طبیعی خواهند داشت و مردان درمان شده می توانند باروری طبیعی داشته باشند.
شما ممکن است، در حال گذراندن لحظات سختی باشید و احساسات متفاوتی به سراغ شما آمده باشد. پزشکان به شما گفته اند که صاحب دختری با اندامهای جنسی پسرانه شده اید و این موضوع کاملا شما را گیج کرده است. شاید شما به این نکته فکر می کنید که در این باره به دوستان و آشنایان چه بگویید!
پزشکان متخصص به کمک شما خواهند آمد و از شما در مقابل این مشکل حمایت خواهند کرد. ممکن است به شما کمک کنند تا با دیگر والدینی که مشکل شما را داشته اند، تماس بگیرید. به یاد داشته باشید که این مشکل، قابل درمان است.
اگر چه زندگی کودک شما به دارو و دکتر وابسته شده است، اما او یک انسان است و همچون دیگر انسانها به محبت و مراقبت شما نیاز دارد

هیپرپلازی مادرزادی آدرنال

هیپرپلازی آدرنال مادرزادی Congenital Adrenal Hyperplasia خانواده‌ای از بیماری‌های اتوزومال مغلوب هستند که در اثر جهش در ژن‌های مربوط به آنزیم‌هایی که در مراحل بیوشیمیایی تولید کورتیزول از کلسترول دخالت دارند ایجاد می‌شود. فعالیت این آنزیم‌ها در غدد آدرنال انجام می‌شود.
این بیماری در 98 درصد موارد ناشی از نقص آنزیم 21-هیدروکسیلاز (21-OHD) است.

تولید بیش از حد آندروژن در مبتلایان باعث ظاهر شدن صفات مردانه (virilization) و از دست دادن نمک می‌شود. این بیماری به دو نوع کلاسیک و غیر کلاسیک (NC) تقسیم می‌شود. در نوع کلاسیک نقص آنزیمی شدیدتر است و باعث بروز علائم بیماری مانند مردانه شدن دستگاه تناسلی خارجی در دختران در بدو تولد می‌شود. نوع کلاسیک بیماری CAH را به دو نوع از دست‌دهنده نمک (salt-wasting یا SW) و بروز صفات مردانه به تنهایی (Simple virilizing یا SV ) تقسیم می‌کنند. نقص آنزیم 21 هیدروکسیلاز در مبتلایان به نوع غیر کلاسیک خفیف‌تر است و این افراد بعد از تولد با علائم بیماری همچون افزایش فعالیت آندروژن‌ها روبه‌رو می‌شوند. دختران مبتلا به این نوع CAH در بدو تولد صفات مردانه را نشان نمی‌دهند.

CYP21 ژن تولید کننده آنزیم 21-هیدروکسیلاز است که همراه با پسودو ژن (ژن کاذب) CPY21P در بازوی کوتاه کروموزم 6 (6p21.3) در لوکوس MHC در کنار ژن‌های HLA قرار دارند. CYP21 و CYP21P هر دو ده اگزون دارند و 98 درصد با یکدیگر تشابه دارند. نزدیک بودن و تشابه این دو ژن احتمال بروز جهش‌های ناشی از کراسینگ اور نامساوی را افزایش می‌دهد و از سوی دیگر بررسی ژنتیکی نقص های آنزیم 21-هیدروکسیلاز را مشکل می‌سازد اکثریت موتاسیون‌های این ژن به صورت حذف و تبدیل شدن (conversion) است.

مراحل تشکیل هویت یک ترنسکشوال

4-  مرحله کشف ترنسکشوالیسم و ترنسجندریسم
بعضی از نشانه های آن
- فرد یاد میگیرد که ترنسکشوالیسم وجود دارد
بعضی از عکس العملها
-برخورد تصادفی با مطالب حاوی ترنسکشوالیسم

7-مرحله تحمل هویت ترنسکشوالی یا ترنسجندری خود
بعضی از نشانه ها
-بروز هویت خود به عنوان یک ترنسکشوال احتمالی
بعضی از عکس العملها
-افزایش جداشدن از هویت قبلی و پیوند با هویت جدید خود

 

14-مرحله غرور و مباهات نسبت به هویت
بعضی از نشانه ها
-به طور شفاف و آزادانه در هویت جدید ابراز وجود میکنند
بعضی از عکس العملها
-دفاع از ترنس سکشوالیتی و ترنس ها

مرحله اول
اضطراب دائمی
-------------------
اولین مرحله از چهارده قدم مدل تشکیل هویت ترنسکشوالها شامل حس اضطراب دائمی درباره هویت فردی و جنسی است.این احساس عبارتست از احساس ناراحتی در ایفای نقش اجتماعی و یا ممکن است بدن فرد به دنبال نشانه هایی از خاطرات سالهای اولیه زندگی باشد یا بخشهایی از بدن فرد با گذشت زمانهای طولانی و نه در وقت معین خود شروع به رشد کند.. بنا به گزارش اکثر ترنس سکشوالها این احساس اضطراب و نگرانی هویتی همیشه و طی سالیان دراز با آنها بوده حتا پیش از آنکه آنها بتوانند تشخیص دهند و یا تحلیل کنند که این مشکل چیست و چه چیزی باعث این ناراحتی شده...احتمالا بعد از مدتی برای آنها روشن شده که ریشه این اضطراب در هویت فردی آنها نهفته است و شروع این احساس زمانیست که آنها در معرض ارتباط با مردم قرار میگیرند و احساس میکنند در جای واقعی و صحیح قرار ندارند .. گرچه با گذشت زمان این احساس برایشان شفاف تر شده چرا که آگاه میشوند نحوه ارتباطات اجتماعی آنها مربوط به جنس مخالفشان است و انتظارات مردم از آنها در اجتماع غیر از رفتاریست که آنها ناخودآگاه از خود بروز میدهند....معمولا زنان تمایل به ابراز هویت مردانه و برقراری ارتباط با آنان را دارند و مردها علاقه مند به بودن با زنان و انجام تکالیف زنانه را دارند مثلن مردی 47 ساله ترنسکشوال از خاطرات خود چنین میگوید:

"من هیچ دوستی نداشتم...من با مردم راحت نبودم...تنها آشنایی معمولی اما منجر به دوستی نمیشدند..آنها را میدیدم با آنها صحبت میکردم اما اصلا با آنها راحت نبودم در رابطه با زنان نیز تقریبا به همین صورت بود و من احساس راحتی نداشتم و همیشه فکر میکردم و میدانستم مردم در ارتباط با من مشکلی دارند...من فکر میکنم مشکل از هویت من بود..."

این اضطراب دائمی میتواند به طول بیانجامد تا زمانی که امکان عمل را از فرد در اجتماع بگیرد ..خیلی از کسانی که با این مشکل روبرو هستند به مواد مخدره و الکل روی می آورند تا خود را از این اضطراب رها کنند و در بعضی افراد این اضطراب به حدی زیاد میشود که گاهی اوقات حتا به خودکشی منجر میشود! (ولی شما دوستان خودکشی ممنوع)
-----------------------------------------------------
مرحله دوم
سردرگمی درباره هویت اولیه خود
------------
یک واکنش درپی آگاهی از اینکه یک نفر با بقیه همجنسان خود مطابقت ندارد و شبیه نیست این خواهد بود که او از خود میپرسد آیا واقعا من متعلق به این جنس هستم؟ ... کودکان گاهی به آرامی متوجه این تفاوت ها خواهند شد و به طور آشکارا جار خواهند زد که آنها در هویت و جسم اشتباهی قرار دارند حال آنکه والدین و آموزگاران تمام تلاش خود را خواهند کرد که آنان را از این تفکر منصرف کنند چرا که تمام نشانه های اولیه هویت و جنسیت را در آنان مشاهده میکنند...این نوع فشار اجتماعی و روانی به این افراد کافیست تا آنها را از همان سالهای اولیه زندگی به یک بیخیالی دائمی دچار کند و یا این افکار و احساسات را در سنین رشد و بزرگسالی از دیگران مخفی نگاه دارد و یا حتا از خودشان! ...گرچه هنوز در ضمیر خودآگاه و ناخودآگاهشان به این امر معتقدند که "واقعا" و یا "شاید" متعلق به گروه جنس مخالف خود هستند...خیلی از کودکان به راحتی سخن گفتن در رابطه با این مسئله را قطع کرده فانتزی یک آینده متفاوت را برای خود میسازند و صبر میکنند برای بلوغی که متصور هستند برای خود...زمانی که بلوغ از راه میرسد و آنها تغییراتی را که برای خود تصور کرده بودند از راه نمیرسد و شکل ظاهری بدن آنها به طور دلخواه تغییر نمیکند به احتمال زیاد دچار افسردگی شدید و یا حتا خودکشی خواهد شد... یک ترنسکشوال 36 ساله درباره خاطرات خود چنین میگوید:

"از زمان دوازده سالگی تا کنون احساس میکردم در جسمی اشتباهی هستم و در سنین بلوغ نسبت به جنسیت خود بسیار ناراحت بودم..من در فعالیتهایم بسیار محدود بودم و برایم جسمی که در آن بودم معنا نداشت...در سنین 12 تا 18 سالگی من همیشه مشغول مصرف الکل بودم..."

در افراد بزرگسال این واکنشها و سردرگمیها با شدت بیشتری همراه است چرا که آنها بهتر و بیشتر از کودکان قوانین ایفای نقش و هویت خود را در اجتماع می آموزند و کمتر علاقه ای به صحبت درباره این مشکل خود را دارند..آنها متوجه این موضوع خواهند شد که ممکن است این ادعای سردرگمی برایشان لکه ننگی محسوب شود و آنها را دیوانه یا مریض خطاب کنند...در هر سنی حقایق اجتماعی و روانشناختی خیلی از ترنسکشوالها را مجبور خواهد کرد که خود را مطابق نورم جامعه نشان دهند حال آنکه در درون خود با تضادهایی روبرو هستند... یک ترنسکشوال 41 ساله از وضعیت خود میگوید:
"زمانی که به سن بلوغ رسیدم خیلی از مسئولیتها بر من تکلیف میشدند مانند ملاقات با مردها و وظایف دیگری که بر عهده یک زن است ..من سعی به انجام آنها داشتم نه بخاطر اینکه میخواستم ..به این خاطر که مجبور بودم و نمیخواستم کسی متوجه شود که من متفاوت از بقیه هستم و خیلی در آن مرحله تلاش کردم انتظاراتی را که دیگران از من داشتند برآورده کنم"

بنابراین حتا کسانی که به ظاهر بی نقص هستند ممکن است به طور پنهان دارای این اضطراب دائمی باشند
--------------------------------------
مرحله سوم
مقایسه درباره هویت فردی و جنسی
-----------------------
در این مرحله افراد معمولا این حقیقت را قبول میکنند که شرایط جسمی آنها بر هویتشان حاکم است و میکوشند راههایی را پیدا کنند که آنها را در مقابل انتظارات اجتماعی و نیازها و خواسته های شخصیشان راهنمایی کند...در طول این دوران افراد تلاش خواهند کرد راههای راحتتری را پیدا کنند که در عین زندگی در هویت فعلی خود خواسته های خود را که مربوط به هویت جنس مخالف است به دیگران برسانند و تفهیم کنند و بدین طریق بهتر بتوانند خود را با خواسته هایی که اجتماع از آنها دارد منطبق کنند...این مرحله شامل مقایسه هاییست که فرد میکوشد احساسات درونی خود را با انواع مختلف هویت ها و رفتارهای متغیر قیاس کند ...هویت هایی که شناخته شده برای جنس مخالف خود هستند مثلا مردهایی که رفتارها و ظاهری نسبتا زنانه برای خود میسازند یا زنانی که ظاهری مردانه از خود نشان میدهند....اگر بروز این هویت هاموفقیت آمیز بود آن هویت را برای مدتی کوتاه یا دائمی حفظ میکنند چرا که نتیجه آن برایشان این خواهد بود که در اجتماع به عنوان عضوی از یک گروه خاص شناخته خواهند شد اما اگر بروز این هویت موفقیت آمیز نبود آنها به دنبال مدلی دیگر خواهند بود و از خود میپرسند به راستی من که هستم ؟...اینگونه تلاشها برای پیدا کردن راحتی و آسایش میتواند اشکال گوناگونی داشته باشد..برای دخترها اجرای نقش یک دخترپسروار بسیار متداول است و کمتر مانعی بر سر راهشان است ..تا زمان بلوغ اکثر دخترها اجازه دارند که تجربه هایی پسرانه داشته باشند و در جامعه نیز پذیرفته هستند گرچه نقش دخترمردمآب و پسروار در سطح جهانی پذیرفته شده نیست و اما در سنین بلوغ به سرعت پسرانه رفتار کردن برای دختر غیرقابل قبول میشود و دخترانی که این رفتارها را ترک نکنند با موانعی در اجتماع روبرو خواهند شد...گرچه تعادل روانی دخترهایی که رفتارهای بسیار پسرانه دارند در اجتماع رفته رفته بر هم خواهد خورد چرا که آنها توسط بزرگسالان از سنین کم طرد خواهند شد...سلامت روانی آنها اکثر اوقات به خطر خواهد افتاد زمانی که میبینند در سنین بلوغ شرایط جسمیشان رو به زنانه شدن میرود......و اما پسرانی که میکوشند راهی بیابند تا مقداری زنانه رفتار کنند به هیچ عنوان در اجتماع پذیرفته شده نیستند که بتوانند در آن حضور بیابند...ایفای نقش زنانه از طرف مردان در اجتماع بسیار زننده محسوب شده و نتیجه ای جز تجاوز به هر نوع حق از حقوق آنها را در بر نخواهد داشت مخصوصا تجاوز فیزیکی از طرف مردان دیگر....از طرفی زنان ترنسکشوال ممکن است برای ادامه و پرورش شخصیت مردانه خود تلاش کنند...در خیلی جهات این حرکت آنها از طرف مردم بدین شکل معنا میشود که هویت آنها هویت یک لزبین با صفات مردانه است از این بابت خیلی از ترنسجندرهای زن به طور وسیعی همجنسگرایی و دوجنسگرایی را تجربه میکنند...زنانی که هویت مردانه را برای خود برمیگزینند به سرعت درخواهند یافت که زنان زیادی هستند و حتا مردانی که آنها را تحسین میکنند و برای صفات مردانه آنها بایشان شجاعت میبخشند...اما در همین حین لزبین های مردمآب فشارهای زیادی را از طرف جامعه متحمل میشوند...به عبارتی دیگر گرچه آنها به جهت دارا بودن صفات مردانه خود در روابط عشقی حمایت میشوند اما در روابط عادی اجتماعی خود به اندازه رفتار مردانه ای که از خود نشان میدهند مورد فشار قرار میگیرند...یک ترنسکشوال 33 ساله از خاطرات خود میگوید:

"من اسمم را تغییر دادم...موهایم را کوتاه کردم...لباسهای مردانه خریدم...از دیدگاه خود به عنوان یک مرد زندگی کردم اما باقی مردم هنوز من را یک زن میدانستند و آن هم یک زن بسیار عجیب و غریب...هیچکس نمیفهمید و من خودم هم این مساله را درک نمیکردم که چرا .... این یک ابراز هویت ناخودآگاه از شخصیت واقعی من بود"

به همین شکل مردان ممکن است روش زندگانی را برای خود اتخاذ کنند که در گروهها یا جوامعی بتوانند صفات ذاتی و زنانگی خود را به دیگران نشان دهند...همینطور اینچنین "تحلیل میشود" که تمام مردان همجنسگرا زن نما هستند...بعضی از آنها تلاش میکنند به عنوان یک همجنسگرا یا دوجنسگرا زندگی کنند ...بعضی اگر فضایی پیدا کنند نامهای زنانه برخود مینهند لباسهای زنانه میپوشند ...بعضی دیگر از ترنسکشوالهای مرد به دلیل شرایط زندگی با زیرکی و احتیاط بیشتری رفتار میکنند و کمتر رفتارهای زنانه از خود بروز میدهند....هتروسکشوالهای مرد همچنین ممکن است مبدل پوشی را کشف کرده ابتدا در خفا و سپس در اماکن عمومی این کار را انجام دهند تا نیازهای درونی خود را برآورده کنند...معمولا در سالهای اولیه تمرین این نوع پوشش در خفاست و همراه با برانگیختگی و اورگاسم خواهد بود... نعوظ و انزالی که مبدل پوشها احساس میکنند همراه و متقارن با رضایت سردرگمی و احساس شرم خواهد بود....برغم چنین احساسات ناسازگاری نعوظ و انزالی که از بابت این مبدل پوشی به آنها دست میدهد میتواند اطمینان زیادی از بابت مرد بودن به آنها بدهد و باعث استحکام هویت اولیه فردی و جنسی آنها برای سالیان دراز خواهد شد....بنابراین جنبه جنسی مبدل پوشی ممکن است به یک مرد اجازه دهد که اطمینان پیدا کند که او یک "مرد" است در حالی که میتواند به او این "اجازه را نیز بدهد" که او یک زن است! ....به رغم این مبدل پوشی بسیار قبیح به حساب می آید بنابراین کسانی که مایل به پیمودن این راه هستند ناراحتی های روحی و روانی زیادی را متحمل خواهند شد به دلیل اضطرابی که از به نمایش گذاشتن این احساس و مخالفت دیگران عاید آنها خواهد شد...هر کدام از این تکنیکها به کار گرفته خواهد شد که به افراد اجازه دهد که هویت اصلی خود را به نمایش بگذارند هر چند مقداری غیرعادی به نظرآید...به اندازه کسب مقدار موفقیت افراد ممکن است سالهای مختلفی در این مرحله باقی بمانند و کسانی که خود را ترنسجندر معرفی میکنند ممکن است دریافته باشند که توان این را دارند که مدتی طولانی از این گزینه ها استفاده کنند.
------------------------------------------
مرحله چهارم
کشف ترنسکشوالیسم یا ترنسجندریسم
---------------------
در زندگی بعضی افراد زمانی پیش خواهد آمد که خود را به عنوان یک ترنسکشوال یا ترنسجندر خواهند شناخت زمانی که برای اولین بار درخواهند یافت ترنسکشوالیسم و ترنسجندریم وجود دارد...بعضی از آنها وجود این پدیده را از سالهای اولیه عمر درخواهند یافت....اما برای اکثریت افراد این پدیده زمانی آشکار خواهد شد که سالیان دراز را با حس اضطراب دائمی سردرگمی هویتی و مقایسه هویتی سپری کرده باشند...برای بعضی از افراد دانش به اینکه ترنسکشوالیسم و یا ترنسجندریسم وجود دارد فرستاده شده از طرف خدا خواهد بود! و همراه با احساسی است که گویا سالهای زیادی آن را زیسته اند...برای اکثر مردم این شکل گیری این دانش و ادراک باعث شروع دور جدیدی از سردرگمی هویتی و مقایسه هویتی خواهد بود....یک ترنسکشوال 37 ساله کانادایی از تجربیات خود میگوید:

" من فکر کنم در حدود 17 سال داشتم....من علاقه مند به خبرنگاری بودم به همین دلیل به یک ایستگاه رادیویی رفتم آنجا اولین بار واژه ترنسکشوال را شنیدم و آنجا بود که دریافتم من تنها فردی در دنیا نیستم که اینگونه ام ..تا آن زمان احساس میکردم تنها موجودی هستم که بدین شکل در سیاره زمین یافت میشود!"

بغضی افراد فورا قبول خواهند کرد که یک ترنسکشوال یا ترنسجندر هستند و با سرعت از چهار مرحله بعدی عبور خواهند کرد ...آنها با سرعت کمتر یا بیشتر و با یک آسایش خاطر زیاد ترنسکشوال و یا ترنسجندر بودن خود را خواهند پذیرفت حال آنکه در بعضی دیگر سالهای زیادی باید بگذرد تا با احساس خود کنار بیایند.
-------------------------------------
مرحله پنجم
سردرگمی در هویت ترنسکشوالی یا ترنسجندریسم
------------------
اکثر افرادی که روزی خود را به عنوان ترنسکشوال یا ترنسجندر خواهند یافت آن واقعه را از مهمترین وقایع زندگی خود میدانند...این افراد ممکن است فورا شروع به پذیرفتن این گزینه یعنی ترنسکشوال بودن یا ترنسجندر بودن برای خود نکنند..آنها ممکن است این نظر را به عنوان یک معیار گرانبها حفظ کنند ...معیاری که از زمانی به زمان دیگر از آن دور شوند و به طرفش برگردند تا وقتی که آماده شروع برای رسیدگی به ارتباط این امر با زندگیشان فراهم شود...با گذشت زمان ایده ترنسکشوالیسم یا ترنسجندریسم اهمیت بیشتری پیدا میکند و آنها شروع به تعجب میکنند که آیایک ترنسکشوال یا ترنسجندر هستند؟! بنابراین وارد یک مرحله سردرگمی در هویت میشوند...
به منظور کمک به این سردرگمی که ایجاد شده و سوالاتی که زاییده این سردرگمی است افراد در پی جستجوی بیشتر اطلاعات در این باره خواهند بود که واقعا ترنسکشوالیسم و ترنسجندریسم چیست ...بنابراین در صدد برخواهند آمد تا تحقیات درونی و بیرونی عمیقی را درباره کشفیات اولیه خود داشته باشند...اکثر مردم به سمت اینترنت خواهند رفت تا اطلاعات بیشتر و منابع بیشتری را پیدا کنند...به سراغ چت رومها خواهند رفت...جستجوی عکسها و مطالب پزشکی را خواهند داشت ...وقتی اطلاعات آنها انباشته و تکمیل شد آنها بیشتر به طور جدی قبول خواهند کرد که ممکن است یک ترنسکشوال باشند....فراهم بودن این شرایط آنها را به سمت مرحله بعدی سوق خواهد داد.

*****

مرحله ششم
مقایسه های هویتی درباره ترنسکشوالیسم یا ترنسجندریسم
-------------------
زمانی که افراد شروع کرده اند برای پذیرفتن این امر که ممکن است ترنسکشوال یا ترنسجندر باشند مرحله بعد این است که تلاش کنند به یک نتیجه مشخص تری برسند...در این مرحله تمرکز بر روی مقایسه فرد بین موقعیت خود و افراد ترنسکشوال یا ترنسجندر دیگر و یا مقایسه بین موقعیت خود و افراد همجنس و یا جنسی که تمایل به داشتن آن هستند است... هدف از این مقایسه ها این است که فرد دریابد کدام مقایسه شباهت بیشتری را برایش فراهم میکند ....در خلال این مرحله افرادی که روزی به عنوان یک ترنسکشوال اف تو ام (یا زن به مرد) یا یک ترنسجندر شناخته شده اند بیشتر درخواهند یافت که مشترکات زیادی با مردان معمولی و ترنسکشوالهای اف تو ام دارند تا با زنان...در همین حال کسانی که به این مرحله میرسند تلاشهای خود را برای شناخت و انطباق خود با زنان رها میکنند بنابراین شروع به شناخت و ساخت هویت خود به عنوان یک زن مردنما میکنند و گاهی حتا به عنوان یک همجنسگرای مردمآب......وقتی آنها چنین مقایساتی را انجام میدهند تمام تمرکز خود را بر روی راههایی میکنند که متفاوت است با افرادی که زمانی افراد مرجع آنها به حساب می آمدند...بیشتر و بیشتر درمیابند که دغدغه های زنان آیینه نیازهای آنها نیست در صورتی که دلمشغولیهای مردان نیازهای آنان است...وقتی آنان نتایج این مقایسات را میسنجند بیشتر و بیشتر در میابند که با خصوصات آنها و خواسته هایشان تناسب زیادی دارد..زمانی که آنها شروع به شناخت خود به عنوان یک ترنسکشوال یا ترنسجندر احتمالی میکنند همزمان شروع به رها کردن هویت زنانه خود میکنند....این فرآیند به نقل از ترنسکشوالی 34 ساله بدین شرح است:

ترنسکشوالهای ام تو اف(مرد به زن) نیز بسیار شبیه به فرآیند گفته شده در این مرحله هستند.....گرچه در آنها بعضی تفاوتهای قابل ذکر است....کسانی که به سمت شناخت خود به عنوان ترسکشوال یا ترنسجندر می آیند برای مقایسه هویتی خود از دو راه کاملا متفاوت وارد میشوند...در یک راه خیلی از ترنسهای ام تو اف شبیه ترنسهای اف تو ام هستند ...زمانی که به این مرحله میرسند مدتی را به عنوان مردانی زن نما زندگی میکنند....به مقدار زیاد از هویت مردانگی خود دور میشوند و خیلی واضح و آشکارا به صورت مردی زن نما اعلام وجود میکنند..وقتی آنها خود را با زنان معمولی و یا ترنسشکوال های ام تو اف مقایسه میکنند شباهت تجانس بیشتری احساس میکنند تا با مردان معمولی.....دسته ای دیگر از مردهایی که به این مرحله میرسند وضعیتی دیگر دارند...یک اقلیت قابل ملاحظه ای از مردها به این مرحله بعد از سالها بدون نشان در اجتماع زندگی کردن وارد میشوند..این گروه شخصیت زنانه خود را در خفا اما به صورت کامل با نام زنانه پوشش زنانه آرایش مدل موی زنانه و زیورآلات به نمایش میگذارند و ممکن است در شرایطی وارد اجتماع نیز بشوند....این مردانی که در خفا مبادرت به مبدل پوشی میکنند هویت ترنسجندری را برای خود بر میگزینند ....بنابراین مقایسه هویتی آنها بین تجربیات خود و زنان عادی و ترنسهای ام تو اف یا ترنسجندرها خواهد بود ....برخی ممکن است احساس رضایت کنند از هویت ترنسجندری خود....اما باقی ممکن است احساس کنند که برایشان کافی نیست و به سمت مرحله بعدی از اکتشافات خود پیش بروند
------------------------------------------------
مرحله هفتم
تحمل هویت ترنسکشوالی یا ترنسجندری
--------------------
برای برخی از مردم مرحله مقایسه هویتی و تحمل هویت بسیار کوتاه و نزدیک به هم است..برای آنها باور امکان ترنسکشوال یا ترنسجندر بودن به حدی قوی است که قادر خواهند بود به سرعت به سمت تحمل و یا حتا قبول هویت پیش بروند...برای اکثر افراد اما این دریافت چنین هویتی مستلزم طی شدن مسیری تدریجیست...پس از یادگیری ترنسکشوالیسم یا ترنسجندریسم و رد شدن از مرحله سردرگمی و مقایسه هویتی اکثر افراد به این نتیجه میرسند که هویتی ترسکشوالی یا ترنسجندری بهترین تعریفیست که میتواند گویای حال آنها باشد...این مابین مرحله "من واقعا ترنسکشوال هستم" و یا "من واقعا ترنسجندر هستم" است...در خلال این مرحله و مرحله بعد افراد بیشتر از هویتی که با آن به دنیا آمده اند دور خواهند شد... و در چنین مرحله ای آنها بیشتر قادر خواهند بود که به دیگران و به خود بگویند که در معرض یک تغییر در هویت فردی و جنسی خود قرار دارند....در این مرحله است که هویت ترنسکشوالی یا ترنسجندری شروع به برجسته شدن میکند...یک ترنسجندر 49 ساله از این فرآیند چنین میگوید:

" من احساس میکردم به اندازه کافی مرموز و خارق العاده هستم...به نظر بیرحمانه میاد...اما باید اعتراف کنیم که یک چیزی این وسط عجیب و غریب هست..میدونی؟ همه این مردها با ریش رژ لب استفاده میکنند و موهای بلند دارند... من غصه و آسیبهای زیادی رو شاهد بودم و احساس میکردم  همه عمرم رو همینطور باید عجیب و غریب بمونم ...آنها مردم خوبی هستن اما آیا این باید وضع زندگی من تا همیشه باشه؟ آیا من دوستانم رو از دست خواهم داد و تمام عمرم رو باید همینطور عجیب بمونم؟اینها تنها موضوعات ابتدایی بودن .... من تلاش کردم این افراد رو بشناسم و اونها رو انسانهایی واقعی دیدم و میدونستم که نمیخوام به این راه برم و این برای من چشم اندازی بسیار اسفناک بود...چون میدیدم چقدر آسیب دیده هستن..من ابتدا تمام نکات منفی این مساله رو دیدم و بعد بیشتر ذهنم رو کنترل کردم و در خانه نشستم و دوباره بعد از مدتی شروع به تعادل احساساتم کردم"
------------------------------------------------------
مرحله هشتم
تاخیر قبل از پذیرفتن هویت ترنسکشوالی یا ترنسجندری
----------------------
خیلی از افرادی که در راه قبول خود به عنوان ترنسکشوال یا ترنسجندر هستند وارد دوره ای تاخیر میشوند تا بتوانند اطلاعات کافی درباره خود و ترنسکشوالیسم و ترنسجندریسم دریافت کنند تا مطمئن شوند که آنها جز این گروه هستند و راه حل مناسبی را پیدا کرده اند ...در مدت این مرحله تاخیر افراد درگیر تکنیکها و تستهایی خواهند شد که ببینند آیا میتوانند هویتی را بپذیرند که میخواهند به آن وارد بشوند....افراد برای هویتی که آنها را به سمت آسایش رهنمون میکند تحقیق میکنند..در این مرحله آنها نیاز به کسی خواهند داشت که کاملا با خودشان متفاوت باشد و به مانند یک متخصص بی تعصب مشاهده و عمل کند ...کسی که ببیند احساسات آنها به اندازه کافی معتبر است یا نه....آنها همینطور کسانی را نیاز خواهند داشت که شباهت زیادی با خودشان داشته باشد ..کسانی که آیینه تمام نمای فرد باشد و به او بگوید :بله تو از ما هستی! .... احساسات صمیمانه و یا ارتباطات جنسی یکی از اصلی ترین عرصه های چنین تستهایی هستند...تجربه این احساس صمیمانه و عاشقانه و یا شریک جنسی فرد قادر خواهند بود که اعتبار و تاییدی بر هویت جدید او باشند و همینطور راهی برای مردود کردن هویت قبلی فرد...بدین ترتیب افراد قادر خواهند بود که به طور کامل هویت ترنسکشوالی یا ترنسجندری را برای خود اتخاذ کنند.... ترنسهایی با بدن زنانه که در حال انجام چنین تستهایی برای خود هستند اغلب اوقات گواهی های باارزشی از آغاز هویت ترنسکشوالی و ترنسجندری خود را خواهند یافت زمانی که شریک عشقی و جنسی آنها تاریخچه ای از جذب شدنهایشان به طرف یک مرد را دارند.... در مقایسه ترنسهایی که بدنی مردانه دارند نیز ممکن است چنین اکتشافاتی را دنبال کنند اما معمولا کمتر قادر خواهند بود تا گواهی های مورد نظر خود را در ارتباط های عاشقانه و جنسی با مردان دیگر و یا حتا زنان دیگر بیابند و مجبورند به ارتباطات زودگذر و یا سطحی اکتفا کنند ...ارتباطاتی نظیر لاس زدن و ارتباطات جنسی تصادفی برای گرفتن تاییدیه...زمانی که افراد صمیمی و خودمانی نتوانند چنین گواهی برای آنها فراهم کنند ترنسها ممکن است بیشتر در مرحله تاخیر در پذیرش هویت درنگ داشته باشند...شاید به صورت دائمی برچسبهای تشریحی دیگری را برای خود برگزینند مانند "عجیب و غریب" یا "خل و چل و غیرعادی" ....و به طور عکس زمانی که یک ارتباط پیش بینی شده به خوبی پیش نمیرود و کار نمیکند افراد ممکن است آن را دلیلی بر شکست و درماندگی در هویت اولیه خود بدانند و از هویت اصلی و اولیه خود بیشتر رویگردان شوند....آنها ممکن است ناتوانی خود را در برقراری یک رابطه احساس کرده ..تاییدیه ای را که میخواهند دریافت نکنند در نتیجه روابط خود را به دور انداخته و مصمم تر شوند تا به سمت هویت ترنسکشوالی یا ترنسجندری خود حرکت کنند....یک ترنسکشوال 31 ساله چنین میگوید:

افراد در این مرحله همچنین به سمت ترنسکشوالها و ترنسجندرهای دیگر برای گرفتن تاییدیه گرایش دارند.. و آن عده که شانس این را دارند که در گروههای حمایت کننده در اینترنت یا اجتماع با ترنسکشوالها و ترنسجندرهای دیگر ارتباط برقرار کنند میتوانند از این بابت به خودشان کمک کنند تا احساسات و تجربیاتشان را با دیگر افراد مقایسه کنند...وقتی در آیینه دیگران تصویری از خود را دیدند میتوانند نتایج بهتری را درباره هویت خود بگیرند...با توجه به دسترسی وسیع به بیوگرافی ها ویدئو های تصویری فایلهای صوتی و غیره قادر خواهند بود تصمیم بگیرند که آیا واقعا ترنسکشوال یا ترنسجندر هستند یا نه....به عنوان مثال یک ترنس 45 ساله چنین میگوید:

مرحله تاخیر کاربرد دیگری برای خیلی از ترنسهای ام تو اف(مرد به زن) دارد ...خیلی از مردهایی که مبدل پوشی دارند به این سوال میرسند که آیا ترنسکشوال هستند و همینطور به سمت مراحل سردرگمی هویتی مقایسه هویتی و تحمل هویت پیش میروند...در هر کدام از این مراحل بعضی مردها در دریایی از احساس شرم و ترس نسبت به اجتماع و احساسات روانی خود مستغرق میشوند...به طور مقطعی این احساسات در بخشهایی از انزواهای اساسی و بنیادی ابراز خواهند شد..در طول این مدت انزوا استفاده از پوشش زنانه از زندگیشان بیرون خواهد رفت...بسیاری از مردانی که مبدل پوش هستند و پا به مرحله قبول ترنسکشوالی نمیگذارند بیشتر از این الگو پیروی میکنند تا از الگوی افراد ترنسکشوال....و این غیر معمول نیست که فردی در طول زندگی خود برای مدتی این الگوی پاکسازی از پوشش زنانه را اجرا کرده و دوباره به سمت مبدل پوشی بازگردد !
----------------------------------------------------
مرحله نهم
قبول هویت ترنسکشوالی یا ترنسجندری
------------------------
قبول کامل یک نفر به عنوان ترنسکشوال یا ترنسجندر نشانه یک شروع دیگر است.....زمانی افراد به این مرحله  دست میابند که اطلاعات کافی را جمع آوری کرده باشند و روی اضطراب خود بسیار کار کرده باشند تا حدی که به دیگران و خودشان بگویند :"بله من یک ترنسکشوال هستم" یا " من یک ترنسجندر هستم".....برای بعضی افراد این مرحله بسیار سریع می آید یعنی تقریبا زمانی که ترنسکشوالیسم و ترنسجندریسم را در میابند...برای باقی افراد راه برای رسیدن به این مرحله میتواند خیلی سختتر و طولانی تر باشد....برای همه معنای قبول این هویت عظیم است ! ....برای بعضی افراد چیزی نیست جز باوری شگرف در آخرین سطوح از دانایی به اینکه او کیست و چه کارهایی احتیاج دارد در این باره انجام دهد....برای اکثر مردم اما قبول چنین هویتی واقعه ای بسیار پیچیده و مبارک است....عموما زمانی که افراد به این مرحله میرسند زندگانی پیچیده ای دارند شامل التزامات متعددی که برای یک هویت جدید متصور شده اند ....منظره تشکیل دوباره خانواده شان شغل ..عشق ..دوستی و ارتباطات معمولی....تمام کسانی که به این مرحله میرسند مواجه میشوند با این وظیفه که آیا این فرآیند دگرگونی را خود باید انجام دهند و اگر بله چگونه !
--------------------------------------------
مرحله دهم
تاخیر قبل از عمل تغییر جنسیت
------------------------
تا رسیدن به تصمیمی که کسی را ترنسکشوال یا ترنسجندر بنامند تنها یک پله وجود دارد ....هر کسی که به این مرحله از شناخت میرسد فورا تصمیم به اتخاذ یک راهکار برای این امر نمیکند ...و نه هر ترنسکشوال یا ترنسجندری مبادرت به تغییر جسمی یا اجتماعی خود میکند...به دلایل گوناگون نظیر سلامت...خانواده و یا مسائل مالی بعضی از افراد تصمیم میگیرند و تصور میکنند که شرایط آنها تضمینی برای تغییر جنسیت آنها نخواهد داشت و یا آنکه آنها تنها بخشی از اختیارات این چنین تغییری را دارا خواهند شد....برای آن دسته ای که تصمیم به انجام چنین تغییری میگیرند معمولا تجربه یک دوره تاخیر دیگر را خواهند داشت چرا که مراحل عملی زیادی هستند که باید انجام بشوند...عده کمی از افراد در این مرحله دقیقا میدانند که تغییر شامل چه مراحلیست و چگونه باید درباره آن عمل کنند...آنها ممکن است اطلاعات عمومی داشته باشند دراین باره که دیگران چگونه این عمل را انجام داده اند اما آنها "باید" زمانی وقت بگذارند تا دریابند جزئیات دقیقی که برای موقعیت خود باید انجام دهند چه چیزهایی هستند....اکثر مردم "باید" تعداد عظیمی از مقدمات عملی و شخصی را فراهم کنند....خانواده..دوستان..کارمندان..همکاران و غیره ممکن است نیاز به آماده شدن داشته باشند...پولی باید ذخیره شود و مقدمات توسط مشاوران و پرسنل های پزشکی فراهم شوند...آمادگی جسمی باید فراهم شود و افرادی که در این مرحله از حمایت قوی برخوردارند میتوانند به سرعت از این پله عبور کنند و کسانی که خانواده و بچه دارند و مشکلات دیگر ممکن است تا سالها در این مرحله بمانند....ترنسکشوالی 44 ساله چنین میگوید:
 
" من بیکار هستم و بسیار وحشتزده ...من همه چیزم رو گرو گذاشتم ...چگونه میتوانم این کار را انجام دهم؟ من نمیخواهم در یک گروه و در جمع کار کنم ...من نمیتونم فشار رو تحمل کنم...من حتا سعی هم نخواهم کرد میدونم... به خودم گفتم نه من نمیتونم این کار رو انجام بدم بهتره فراموشش کنم...هیچ آینده ای برای من وجود ندارد ...فقط سن من داره بیشتر میشه و عجیب تر از نظر ظاهری میشم...هیچکس نمیخواد عجیب و غریب باشه اما معنی نداره بخوای خودتو نگران عمل جراحی کنی چون به هر حال نمیتونی این کاررو انجام بدی بخاطر مشکلات مالی یا هر مشکل دیگه ای!"

در طول مدت این تاخیر افراد ترنسکشوال یا ترنسجندر بیشتر به سمت واگذاری هویت اولیه خود پیشروی میکنند که میتواند به نوبه خود یک تلاش خاص باشد...در این نقطه افراد به این سمت میروند که خود را به عنوان یک ترنسکشوال یا ترنسجندر قبول کنند در حالی که کسانی که در اطراف آنها شاهد هستند چیزی محسوس از تغییرات دریافت نکنند...گرچه افراد در این مرحله خیلی قویتر و محکمتر شناخته خواهند شد و به سمت اجتماعی شدن هر چه بیشتر قدم بر میدارند.... آنها شروع میکنند تا راههای جدیدی را برای زندگی در این دنیا بیابند و قادر خواهند بود مقداری از این راهها و تجربیات را در زمان قبل از عمل تغییر برای خود به کار ببندند ...اما ارتباط چیزی که افراد برای خود پیش بینی میکنند و چیزی که میتوانند انجام دهند بسیار کم است.....در این مرحله ترنسکشوالهای اف تو ام(زن به مرد)نتایج متفاوتی نسبت به ترنسهای ام تو اف(مرد به زن) دریافت میکنند....بالغ بر صد سال گذشته تلاشهای فمینیستها دربهای بیشتری را برای حضور انواع زنان بروی آنها گشوده تا برای مردان در اجتماع ....به عنوان نتیجه اجتماع درجه تحمل بیشتری برای پوشش مردانه برای زنان را از خود نشان داده...خیلی از ترنسها با بدن زنانه بنابراین قادر شده اند تا خود را هماهنگ کنند با ظاهری که پس از عمل جراحی برای خود اتخاذ خواهند کرد....افرادی با بدن مردانه اما فضایی در اجتماع نداشته اند تا به طور آزاد زنانگی خود را تمرین کنند و چنین آمادگی را برای بعد از عمل خود نمیتوانند فراهم کنند...به همین دلیل کشمکشها و مبارزات زیادی برای ترنسهای ام تو اف رقم خواهد خورد.

*******

مرحله یازدهم
عمل تغییر جنسیت
------------------------
تصمیم گرفته شده برای انجام عمل ... فراگیری اعمالی که باید انجام شود ... مطلع کردن کسانی که لازم است این مساله را بدانند و غیره آغاز مرحله تغییر جنسیت است...این مرحله ممکن است شامل تغییر حضور اجتماعی فرد...روان درمانی ..هورمون درمانی و انواع مختلفی از عمل ها باشد....بعضی افراد به زودی احساس خواهند کرد که باید عمل تغییر جنسیت را به محض آمادگی روانی انجام دهند ...باقی افراد در میابند که عمل جراحی را تنها زمانی که روان درمانی را آغاز کردند و یا تغییرات محسوسی را از حضورشان در اجتماع نظاره گر بودند باید انجام دهند....افراد مختلف عملکردهای مختلفی برای رویارویی با عمل تغییر جنسیت را خواهند داشت...بعضی حداقل را برخواهند گزید که البته تاثیری در نگاه دیگران نسبت به آنها خواهد داشت...باقی درخواست هر تغییر ممکنی را خواهند داشت...بعضی از آنها زمانی میپندارند دیگر نیازی به تغییر ندارند که از طرف دیگران پذیرشی را که میخواهند دریافت کنند و هویتی را که نیاز به آن داشته اند به دست بیاورند...بعضی دیگر میپندارند که هنوز در حال تغییر هستند تا زمانی که هورمون درمانی و یا تمام عملهای تغییر جنسیت را انجام دهند...کلا بدین معناست که طبقه تغییر در بعضی افراد میتواند بسیار کوتاه باشد به اندازه ای که موقعیت آنها در اجتماع تغییر کند و برای افرادی دیگر این تغییر نیازمند تمام مراحل هورمون درمانی و جراحی های لازم است.... مرحله تغییر میتواند هم نشاط بخش باشد و هم مستلزم تلاش....در خلال این مرحله افراد میتوانند مدتهای طولانی را در اجتماع باشند و نقش جدید را تمرین کنند بی آنکه هویت اصلی برای دیگران و خودشان مشخص باشد...از طرفی نشناختن اینکه او کیست یعنی شناخته نخواهد شد که او کیست(فکر کنم یعنی کسی که خود را نشناسد از طرف دیگران نیز شناخته نخواهد شد) بدین ترتیب میتواند کاملا نامعین و دشوار باشد...اما باز از طرفی در نگاه روزانه نسبت به کسی که از زندگی سابق خود که پر از اضطراب بوده خارج شده و به یک زندگی که نیازهای او را تامین میکند وارد شده میتواند منبع عالی برای اعجاب و شادمانی باشد....تغییر همچنین میتواند به این معنا باشد که قسمتی از یک زندگی را به کناری بیاندازد..این حرکت و کوچ از یک سری تجربیات که در بردارنده زندگی در قالب یک زن یا یک مرد میباشد میتواند به مانند یک مرگ در یک بخش بزرگ زندگی باشد....بنابراین عمل تغییر جنسیت میتواند غمی با خود به همراه آورد که فرد مدتی بوده و پس از مدتی از بین رفته و دیگر در آن هویت نخواهد بود...مالیخولیایی که به همراه این بدرود و خداحافظی است ممکن است بسیار برای شناخت سخت و یا غیر قابل اعتراف باشد زیرا افراد ممکن است احساس کنند دچار شک برای عمل تغییر جنسیت یا تصمیمات دیگرشان شوند......در طول مدت تغییر همه نوع فعالیتهای تکراری و روزانه مانند خرید از مغازه ..غذا خوردن در رستوران و استفاده از توالت عمومی و دیگر فعالیتها میتواند بسیار اضطراب زا باشند.. هر تعاملی با افرادی که از وضعیت آنها ناآگاه هستند میتواند برای افرادی که در حال انجام این تغییرات هستند ناراحت کننده باشد....گرچه بعضی افراد ممکن است عکس العملهایی از خود نشان دهند که باعث ایجاد احساس ترس و حالت تدافعی و دیگر احساسات مخرب در آنان در این مرحله شود اما در طول انجام تغییرات آنها همچنین میتوانند با توجه به تغییرات مثبتی که در خود میبینند از لحاظ روحی تقویت شوند! ...بعد از زمانی طولانی که در زندگی قادر به بیان و نشان دادن خودشان نبودند در میابند که امورات غلط در رابطه با زندگی آنها تصحیح شده چرا که میبینند مردم نیز آنها را طوری میبینند که مدتها خود آنها خودشان را تصور میکردند و میشناختند همچنین از مردم تاییدیه دریافت میکنند .......در طول این مرحله اثر هورمون تستسترون بسیار قابل توجه است ...ترنسهای اف تو ام فایده های زیادی از تستسترون خواهند دید مثل تغییراتی که در صدا ..تغییر حجم ماهیچه ها...رویش موها و تغییر در موهای سر روی خواهد داد...این تاثیرات به این معناست که ترنسهای اف تو ام از طرف اجتماع به عنوان مرد شناخته خواهند شد حتا قبل از اینکه عمل جراحی بر روی آنها انجام شود...به این معناست که کسانی که از هورمون تستسترون استفاده میکنند به سرعت تغییرات حضور در اجتماع برایشان خواهد بود...به همین شکل اما کمتر میتوان چنین شرایطی را برای ترنسهای ام تو اف تصویر کرد چرا که تغییر شرایط آنها و از بین بردن مردانگی مردان میتواند بسیار سخت باشد گرچه بسیاری از مردان تنها با هورمون درمانی حتا قبل از انجام عمل توانسته اند به عنوان زن در اجتماع زندگی کنند....وقتی نوبت به تغییرات از طریق پروسه عمل جراحی میرسد معمولا یک احساس رضایت ابتدائی به عنوان نشانه ای از مرحله عمل توسط ترنسهای ام تو اف مشاهده خواهد شد در حالی که چنین رضایتی در ترنسهای اف تو ام دیده نمیشود چون عمل تغییر جنسیت در ترنسهای زن به مرد به صورت سِری انجام خواهد شد که طول سالیان دراز ادامه خواهد داشت و رضایتی آنی را به دنبال ندارد..
-------------------------------------------------------
مرحله دوازدهم
قبول هویت در حین عمل جراحی
---------------------------------
الزاما احتیاجی به پایان عمل جراحی برای شروع قبول هویت خود نیست ... برای خیلی از افراد قبول هویت ترنسکشوالی مصادف و برابر است با قبول خودشان به عنوان عضویت در گروه جنسیتی که خواهان آن هستند حتا اگر اندامشان چنین چیزی را نشان ندهد...خیلی از افراد اما دلایل محکمتری را احتیاج دارند تا بپذیرند وارد هویتی جدید شده اند... اولا احساس خودشان به عنوان کسی که جنسیتش را تغییر داده ممکن است حتا به نظر خودشان گول زننده و مصنوعی بیاید...آنها ممکن است احساس کنند که ادعایشان برای عضویت در گروه جدید نااستوار است و به آسانی قابل مبارزه است به دلیل تغییراتی که فقط اندکی از آن میگذرد به دلیل طبیعت نزدیک آنها بعد از عمل بدن و به دلیل این حقیقت که آنان مراحل تغییری را نیاز دارند که به ادعاهایی که دارند دست پیدا کنند....با گذشت چند ماه یا چند سال افرادی که در هویت جدید خود زندگی میکنند درخواهند یافت که براستی زندگی به عنوان یک عضو از جنسیت جدید یعنی چه....با گذشت زمان و کسب تجربیات بیشتر احساسشان نسبت به جنسیتی که در آن هستند واقعیت پیدا خواهد کرد و متعادلتر خواهد شد...به علاوه به مرور زمان و یافتن این موضوع که آنها چه کسی هستند و تاییدیه هایی که از اجتماع دریافت میکنند و خود را در آیینه دیگران دیدند اضطرابی که مدتها با آن دست به گریبان بودند از بین خواهد رفت و به جای آن با احساس قبولی از طرف خود روبرو خواهند شد...خیلی از مردم درمیابند که احساس بی قراری هویتی آنها جایگزین رضایتمندی از هویت جدید شده است.
--------------------------------------------------
مرحله سیزدهم
انسجام
-------------------
کسانی که در حال انجام عمل جراحی و تغییر جنسیت هستند معمولا به طور یک پارچه و تمام و کمال وارد اجتماع میشوند..این معمولا یک پروسه تدریجیست گرچه برای ترنسهای اف تو ام بیشتر قابل اجراست تا ترنسهای ام تو اف....زمانی که ترنسکشوالها قادر و راحت تر میشوند و به عنوان مردان و زنانی بی هیچ نشان و عیبی در زندگی شناخته میشوند حقیقت عمل تغییر جنسیت و ترنسکشوال بودنشان کمتر برایشان قابل توجه خواهد بود به عبارتی آن حقیقت برایشان کمرنگ خواهد شد و با گذر زمان افراد از نظر روحی قوی و محکمتر میشوند...گرچه هیچکس نمیتواند گذشته خود را پاک کرده یا از آن فرار کند ... سرگذشت ما همیشه با ماست حتا بعد از احساس انسجام کامل همیشه فرد باید توجه کند که چه مقدار و چگونه اطلاعات درباره ترنسکشوال بودن آنها در دسترس دیگران قرار میگیرد....بنابراین برای این آینده قابل پیش بینی برای تمام افراد ترنسکشوال با مبارزه ای برای مدیریت کردن و پنهان کردن این رسوایی روبرو خواهند بود.....یک ترنسکشوال 41 ساله از تجربیات خود میگوید:

" زمانهایی هست که من انتخاب میکنم در این باره صحبت نکنم چون هیچ هدفی در آن نیست مثلا من هیچوقت به پمپ بنزین نمیروم و در این باره به آنها اطلاع دهم اما اگر اتفاق افتاد من در این باره خیلی راحت صحبت میکنم و کاملا مشتاق خواهم بود که به سوالها در این باره پاسخ بدهم...این یک چیز ترسناک بوده و هنوز هست مثلا من نمیدانم در آینده چه اتفاقی خواهد افتاد...زمانی که مجبور به صحبت کردن میشوم از این میترسم که پس از سخنان من مردم دیگر من را جدی نگیرند یا فکر کنند من دیوانه هستم یا چندش آورم یا اصلا من را قبول نکنند....از این چیزها ! "

انسجام همچنین در سطحی دیگر نیز اتفاق می افتد...با سپری شدن دوره عمل تغییر جنسیت خیلی از ترنسشکوالها به سمت احترام بیشتری پیش میروند چرا که دریافته اند درسهای با منفعتی از بخش اول زندگیشان گرفته اند و بااینکه عمل تغییر جنسیت برایشان بسیار گزینه خوبی بوده اما آروزی قطع ارتباط کامل با زندگی گذشته شان را نیز ندارند.....در ابتدا زمانی که قبول هویت هنوز درحال محکم شدن است هر اشاره ای از زندگانی قبلی فرد ممکن است تهدیدی برای تشکیل هویت حین جراحی و بعد از آن به حساب بیاید...ترس از خراب شدن هویت جدید افراد باعث میشود که آنها کاملا از هویت قبلی خود فرار کنند گرچه این غیر معمول نیست برای یک سری افراد که هویت حین عمل خود را محکم کرده اند و به خوبی پذیرفته اند جنبه های هویت سابق خود را نیز نمایان کنند...بنابراین کسانی که هویت خود را محکم بناشده در وضعیت جدید میابند همچنین خود را قادر میبینند که یک زندگی برای خود بسازند که به آنها اجازه دهد گذشته و زندگانی فعلیشان را منسجم و یکی کنند.
--------------------------------------------------
مرحله چهاردهم
غرور و افتخار
------------------------
غروری که در اینجا استفاده شده در بردارنده دو بخش فردی و سیاسیت....افرادی که هویت ترنسکشوالیتی خود را با غرور در معرض نمایش میگذارند خیلی آزادانه درباره ترنسکشوال بودن و یا ترنسجندر بودن در موقعیتهای مختلف و مربوط سخن میگویند...بعضی افرادی که هویت ترنسکشوالی خود را به نمایش میگذارند فعالیتهایی برای حقوق سیاسی افراد ترنسجندر انجام میدهند در حالی که خیلی افراد به صورت پنهانی و خصوصی به دلیل بهره مندی از توجه مردم این فعالیتها را انجام میدهند....آن دسته از ترنسکشوالها و ترنسجندرهایی که در خود به احساس غرور و افتخار دست میابند اعمال زیادی را در مبارزه با ترسهای شایع ... کم تحملی و عداوتهای علیه ترنسها انجام میدهند...تا آن زمان که جامعه به ائتلافی عالی برای پذیرش ترنسکشوالها و ترنسجندرها برسد بقا و نگهداری از این غرور و افتخار برای ادامه تلاشها لازم خواهد بود....لازم به ذکر است همراه با خیلی از مراحلی که در این مدل گفته شد مرحله غرور و افتخار وجود خواهد داشت....افراد ممکن است در هویت اولیه و اصلی که با آن به دنیا آمده اند نیز احساس غرور کنند یا در هویتی که در حین عمل تغییر جنسیت داشته اند....ممکن است در مرحله سردرگمی هویتی...مقایسه هویتی ...تحمل هویتی ...قبول..تاخیر و غیره احساس غرور کنند چرا که این شجاعت را داشته اند که تمام طول این سفر را بپیمایند....یک ترنس 34 ساله این احساس را به زیبایی بیان میکند:

"من خیلی به خود میبالم و افتخار میکنم که شجاعت این کار را داشته ام...این همیشه سخت است که بخواهی برای دیگران توضیح بدهی چرا که بسیار تصورات غلطی وجود دارد که بخواهی آنها را برطرف کنی...حال عمومی من خوب است...من جر و بزه و بنیه این را داشتم که آرزویم را برآورده کنم و بر موانع بزرگ غلبه کنم....من مفتخرم با مشکلی مواجه شدم که به نظر غیر قابل حل می آمد "
-------------------------------------------------
نتیجه
-------------
مرحله کشف خود در میان راهی که ترنسکشوال و ترنسجندر میپیماید تنها برای خود او منحصر به فرد نیست..خیلی از مردم در خیلی از گذرگاههای زندگی به مراحل تغییر ژرفی میرسند که خود را کاملا متفاوت با آنچیزی میبینند که قبلا بوده اند...بعضی از این راههای تغییر متداول و معمول هستند و برخی دیگر بیشتر خاص هستند و بنابراین احتیاج به مبارزه بیشتری خواهد داشت...کسانی که برای شناخت خود به عنوان ترنسکشوال و ترنسجندر می آیند "باید" با بعضی باورها و ترسهای اجتماعی روبرو شوند تا تبدیل به خود واقعیشان گردند ....همچنین" باید" با ارزشها و اضطرابهای خاص خود روبرو شوند....برای شناخت یک نفر به عنوان ترنسکشوال و ترنسجندر نیازمند آزمایش های فردی ...شجاعت و صداقت هستیم ...ترنسکشوال یا ترنسجندر بودن به هیچ عنوان یک پروسه آسان نیست